1. Здоровье и болезнь в психологии

1. Проблема определения понятия здоровья

Устав Всемирной организации здравоохранения (1948): Здоровье человека — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Это определение хорошо демонстрирует отсутствие единого подхода к пониманию здоровья. Здоровое поведение – настолько трудноопределимый и сложный феномен, что в науке нет эмпирического подтверждения его существования. Если мы попытаемся представить себе абсолютно здорового человека, то вряд ли у нас это получится. Даже (совершенно невозможное) полное соответствие медицинским и социальным нормам поведения нашего гипотетического человека оставляет вопрос о его психологическом благополучии, которое с трудом поддается объективной оценке. В конечном счете, при оценке здоровья мы будем вынуждены опираться на субъективную оценку самого человека, или проще говоря, на то, чувствует ли сам человек себя здоровым и счастливым?
Таким образом, даже поверхностные рассуждения о феномене здоровья приводят нас к следующим возможным подходам к его пониманию:

1. Медицинская объективная оценка состояния, выражающаяся в отсутствии клинической симптоматики и диагноза психиатрического или соматического, соответствии медицинским нормам (био-медицинский подход).
2. Субъективная оценка своего физического и(или) психического состояния, интеграль­но выраженная в самооценке здоровья, удовлетворённости жизнью и чувстве субъективного счастья. Важно отметить, что сам человек, характеризуя свое соматическое благополучие, неизбежно говорит не об «объективном» здоровье, а его отражении в психике, подчиняющемуся сложным психологическим закономерностям, из-за чего «разрыв» между «объективным» и «субъективным» здоровьем может быть очень велик. Из чего следует, что вот этот «разрыв» и является предметом анализа для психологии (субъективный социально-психологический подход).
3. Адаптация человека к социальному окружению, успешное функционирование в обществе, адаптации к социальным институтам и организациям, которое может включать в себя самооценочные пока­затели, а также — объективные оценки социального благополучия со стороны других людей (объективный социально-психологический подход).

Эти три подхода в отечественной и западной литературе представлены множеством моделей (эмпирически верифицированных в сотнях исследований). Обсуждению и критике этих подходов посвящен значительный объем специальной литературы, начиная с 1960-х годов и до настоящего времени, которые можно обобщить в следующих положениях (Гурвич, 1999, сс. 16-21):

1. Главная критика в отношении медицинской оценки состояния здоровья заключается в том, что отсутствие симптоматики и диагноза не означает отсутствия болезни, что хорошо отражает известная врачебная шутка: «здоровых людей нет, есть недообследованные».
2. Критика в отношении того, как сам человек оценивает свое соматическое состояние, связана с возможными значительными расхождениями между результатами объективной и субъективной оценки здоровья. В частности — с феноменом так называемой «позитивной иллюзии» в восприятии себя и окружающего. Этот феномен обнаружился и был подтвержден множеством исследований, в ходе которых выяснилось, что большинство людей имеют позитивные иллюзии в трех направлениях: (а) оценивают себя в нереалистически позитивных терминах; (б) убеждены, что имеют бОльший контроль над окружением, чем на самом деле; (в) рассматривают свое будущее более позитивно, чем позволяют говорить базисные данные. В качестве обратного эффекта можно вспомнить такое расстройство психики как ипохондрия, которая заключается в том, что человек обнаруживает у себя различные симптомы соматических заболеваний, которые не подтверждаются врачами (что заставляет ипохондрика подозревать у себя настолько серьезные заболевания, что их даже врачи обнаружить не могут).
3. Критика в отношении моделей, опирающихся на идею адаптации человека к социальному окружению, заключается в том, что все они сделаны в рамках этической системы американской культуры средины ХХ века, то есть являются культурально специфичными, и не учитывают случаи здоровой адаптации к нездоровому социальному окружению. В качестве примера авторы приводили психически здорового нациста в нацистском обществе или хорошо адаптированных членов деструктивных сект.
4. И наверное главный недостаток указанных выше подходов состоит в том, что они не предлагают единой теоретической рамки для описания понятий здоровья и болезни и не снимают противоречие между медицинским и социально-психологическими объяснениями здоровья, которое, как мы отметили в самом начале занятия, содержится в определении устава ВОЗ с 1948 года.

Забегая вперед, можно сказать, что отмеченное противоречие не преодолено до сих пор. Однако за последние полвека в этом направлении была проделана большая работа, о которой будет рассказано далее.

2. Что такое болезнь

Болезнь, как и здоровье, – тоже одно из самых сложных и трудно определимых понятий, относящихся к человеку. Традиционный взгляд на здоровье, в силу сложности его определения, сводится к негативному определению, то есть к отсутствию признаков болезни. Но за последние 100 лет научное понимание болезни было значительно переосмыслено из-за резких изменений в структуре заболеваемости и причин смертности населения в развитых странах.

Всю человеческую историю самой распространённой причиной смертности были инфекционные заболевания и сопутствующие им острые состояния. Но после изобретения антибиотиков на рубеже XIX – XX веков, на фоне урбанизации, роста уровня благополучия и продолжительности жизни большинства населения в развитых странах характер заболеваемости и причин смертности стал меняться. Преимущественное распространение получили заболевания, называемые неинфекционными или хроническими, именно они сегодня стали основной причиной смерти и инвалидизации населения во всем мире. К ним относят в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания (такие, как инфаркт и инсульт), онкологические заболевания, хронические респираторные заболевания (такие, как хроническая обструктивная болезнь легких и астма) и диабет. Поэтому традиционные представления о здоровье и болезни пришлось пересматривать: биомедицинские теории пришлось существенно дополнять психологическими и социологическими моделями*.

* Следует пояснить, что грань между инфекционными и хроническими болезнями условна: у хронических болезней есть острые фазы, а инфекционные болезни могут перетечь в хронические. Особенности поведения и образа жизни влияют и на начало, течение и исход инфекционных заболеваний, и даже на травматизм. А перенесенные инфекции могут влиять на образ жизни. Но эти подробности выходят за рамки предмета рассмотрения настоящего курса.

Причины изменения структуры смертности в ХХ веке:

• урбанизация (повышение качества жизни),
• развитие системы здравоохранения,
• переход от традиционного к индустриальному обществу,
• открытие антибиотиков (1928 год А. Флеминг, пенициллин),
• рост средней продолжительности жизни (с 35 до 70 лет).

Поэтому последние сто лет особенно бурно развивались различные научные дисциплины о здоровье, о поведении человека и об обществе, которые к сегодняшнему дню интегрировались в генеральную концепцию Общественного здравоохранения (Public Health), центральное место в которой занимает психология здоровья:

• Подавляющий объем публикаций в психологических научных журналах сегодня так или иначе посвящен психологии здоровья.
• Психологии здоровья посвящены несколько крупнейших психологических журналов, таких как «Health Psychology», «The Journal of Health Psychology», «The British Journal of Health Psychology», «Applied Psychology: Health and Well-Being» и другие.
• Курс по психологии здоровья входит в образовательный стандарт психологов во всех университетах мира. И это не случайно, а потому что профессиональные задачи, которые решают психологи практически на любом рабочем месте могут быть осмыслены и реализованы только в теоретической рамке и с использованием инструментария психологии здоровья.

3. Биомедицинская модели болезни

Предпосылки создания биомедицинской модели болезни:
Механистическая модель организма: человек – это, прежде всего тело (машина), а болезнь – поломка какой-то его части.
Клеточная теория: клетки – это структурные единицы организмов (Роберт Гук, 1665), Рудольф Вирхов: «Там, где есть клетка, должна быть и предшествующая ей клетка» (1858).
Концепция специфичности:наличие специфических болезнетворных агентов для каждой болезни (Л. Пастер, 1880-е годы).
Открытие антибиотиков:Антибиотик – вещество микробного, животного или растительного происхождения, способное подавлять рост определённых микроорганизмов или вызывать их гибель (1928 год А. Флеминг, пенициллин).

Биомедицинская модель, изначально предназначенная для описания инфекционных заболеваний, включает в себя:
а) носителя инфекции (хозяина) – конкретного человека или группу конкретных людей;
б) саму инфекцию (инфекционного агента): причиной болезни является специфический возбудитель – нечто материальное – бактерия или вирус, которые мы можем разглядеть в микроскоп;
в) окружение – весь спектр средовых факторов, определяющих исход взаимодействия хозяина и инфекционного агента. При этом, в первую очередь, имеются в виду биологические, а не поведенческие факторы!

Модель определяет болезнь через «битву» хозяина, агента и окружения и отклонениями от нормы измеримых биологических (соматических) переменных, что не оставляет места для поведенческих аспектов болезни. Проще говоря, биомедицинская модель болезни строится на утверждении, что человек заболел, потому что случайно заразился. При этом не важно, как человек себя вёл. Однако такая модель оказалась недостаточна для описания хронических заболеваний.

4. Предпосылки создания модели неинфекционных (хронических) заболеваний

Во-первых, неинфекционные болезни, например, сердечно-сосудистые, возникают без участия какого-либо специфического возбудителя и развиваются постепенно, возможно годами и десятилетиями. В отличие от инфекционных болезней, когда человек может заразиться мгновенно, проблемы с сердечно-сосудистой системой могут формироваться довольно долго на фоне длительного стресса, повышенной раздражительности или пониженного настроения. Такой человек не считается вполне здоровым, но и, с точки зрения медицины, лечить у него пока нечего, ведь явных симптомов болезни пока нет.

Во-вторых, распространенность неинфекционных заболеваний подчиняется определенным социальным закономерностям. Инфекционные заболевания распространяются более-менее случайно: чихнул человек в автобусе, кто рядом оказался, тот и заболел. Неинфекционные же заболевания распространяются среди людей, имеющих какие-то общие черты в поведении или условиях жизни. Например, тот факт, что педагоги чаще болеют сердечно-сосудистым заболеваниями, по сравнению с представителями других профессий, подразумевает, что болезнь не передаётся от человека к человеку вместе с ее возбудителем, а является результатом хронического эмоционального стресса, характерного для этой профессиональной группы.

Поэтому носители хронических заболеваний – это уже не просто конкретные люди, но, главным образом, – социальные группы. Главным механизмом, обусловливающим сходство показателей здоровья представителей устойчивых социальных групп (и соответственно отличие от представителей других групп), является общность условий жизни, субкультуральных особенностей и детерминант связанного со здоровьем индивидуального поведения (ценностей здоровья; социальных установок по отношению к медицинской помощи; групповых норм, регулирующих поведение в сфере здоровья). Поэтому принадлежность человека к определённым социальным группам зачастую позволяет значительно точнее предсказать его риски для здоровья, чем его конституционально-биологические или личностно-характерологические особенности человека.

В-третьих, по причине неспецифичности – в отличие от инфекционных болезней, когда какая-то инфекция может вызывать только одно соответствующее заболевание, например, вирус гриппа может вызвать только грипп. Тогда как хроническое заболевание может быть результатом сочетания самых разных факторов:

• биологических (например, вирусы, бактерии, наследственность);
• психологических (личностные особенности, наличие источников хронического стресса и умения с ними справляться);
• социальных (нормы поведения, семья, референтные группы, работа, принадлежность к социальному классу и др.).

А с другой стороны, перечисленные факторы могут привести к самым разным хроническим заболеваниям.

В-четвертых, и это самое главное!, в формировании и течении неинфекционного заболевания важную роль играет поведение человека. Здесь больной – уже не пассивный участник процесса, которому врач прописывает препараты, как в случае с инфекционным заболеванием. Для формирования болезни и для ее преодоления важно, какой у человека образ жизни, какие у него убеждения относительно своего здоровья, насколько сильно он хочет выздороветь и т.д. А отсюда вытекает вопрос об ответственности: в случае инфекционной болезни, пациент – это пассивная жертва, а в случае неинфекционного заболевания ответственность за выздоровление, в той ли иной мере лежит на пациенте. Более того, в психотерапии именно осознание клиентом своей ответственности за возникновение своей проблемы является отправной точкой к ее преодолению и восстановлению контроля над своей жизнью.

Проще говоря, модель неинфекционного заболевания строится на утверждении, что человек заболел, потому что соответственно себя вел. Поэтому для лечения таких заболеваний требуются не только и не столько таблетки и операции, сколько исправление поведения и образа жизни, которые привели к заболеванию.

5. Холистическая модель здоровья и неинфекционных (хронических) заболеваний

Вышеназванные причины привели к необходимости формулирования новой позитивной концепции здоровья, которая бы не сводилась только к отсутствию симптомов какого-либо заболевания. В течение ХХ века в поведенческих науках было сделано много попыток осмыслить здоровье через наличие каких-то системных свойств, которые определяют благополучие человека, причем не только на уровне физического тела, но и на уровне человека как личности, на уровне социальных институтов и организаций, в которые человек включен, и на уровне общности, в которой он живет.

Развитие концепций здоровья во многом было связано с функциональным подходом американского социолога Талькотта Парсонса, который понимал под здоровьем способность человека полноценно функционировать в основных социальных ролях, что подразумевает ряд важных следствий:

• Не существует «абсолютного» психического здоровья. Другими словами, нет такого человека, который мог бы сохранять здоровье в любых социальных ролях или ситуациях.
• Понятие здоровья зависит от социокультурных норм общества. То, что воспринимается как здоровье в одной культуре, может представать как тяжелая патология в другой, и наоборот.
• Функциональное понимание здоровья не подразумевает полного отсутствия симптоматики психического или соматического расстройства, а только констатирует, что такая симптоматика, если она имеется, не вызывает социальной или поведенческой дисфункции.

Парсонс рассматривал болезнь как форму социальной девиации и как социальную роль. «Роль больного» избавляет от выполнения социальных функций. Поэтому она приобретается человеком у общества только в соответствии с определенной процедурой (путем постановки врачебного диагноза и получения больничного листа).

Главным теоретическим конструктом современного целостного (холистического) понимания здоровья стала Биопсихосоциальная модель (Biopsychosocial model, BPS), предложенная американским терапевтом и психиатром Джорджем Энгелем в 1977 году (Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977 Apr 8;196(4286):129-136. doi: 10.1126/science.847460. PMID: 847460). Модель представляет собой приложение общесистемного подхода к функционированию человека на всех уровнях организации: биологическом, личностно-психологическом, а также на социально-психологическом уровне, где реализуются социальные связи с людьми, входящими в непосредственное социальное окружение, и, далее, на уровне социальном — через включение индивида в различные институты общества в целом.

При этом, здоровье состоит в «согласованности» поведения человека на всех этих поведенческих уровнях, в «динамическом единстве» всех элементов поведения, а болезнь может появиться на любом из них и распространиться на остальные. С этой точки зрения, биомедицинская модель подразумевает возниковение и развитие болезни только «снизу вверх» и только до уровня «индивид», она игнорирует психологический и социальный уровни поведения. Таким образом, с изменением представлений о причинности в медицинской науке происходит переход от био-редукционизма к холистическому подходу: врачи начинают признавать и учитывать поведенческие причины заболеваний.

Биопсихосоциальная модель (Biopsychosocial model, BPS)

Пример развития болезни «сверху вниз», согласно этой модели. Резкие социальные изменения, какие случились, например, в недавней истории России с распадом СССР, привели к новой социально-экономической ситуации, к которой не смогли адаптироваться множество людей. Одним из результатов этих изменений стало разрушение привычных связей в малых группах. Этот факт многими остро переживался и на уровне личности в виде эмоциональной дисрегуляции. Затем и в организме появляется слабое место, чаще всего страдает сердечно-сосудистая система. Возникает недостаток кровообращения, на уровне тканей происходит отложение белков на стенках клеток, и, как следствие, может произойти инфаркт. В данном примере нет специфического фактора, а есть комплекс причин, которые вызвали дезорганизацию организма и психики в целом.

Возможна и обратная ситуация «снизу вверх», когда дисфункция возникает на клеточном или генетическом уровне. Затем она сказывается на работе органов тела, на психике и, в конечном счете, на поведении человека в его социальном окружении. А если это влиятельный в обществе человек, например, руководитель организации, его заболевание, появившееся изначально на клеточном уровне, в итоге может влиять на жизнь большого коллектива.

Таким образом, к концу ХХ века здоровье перестало быть только биологическим феноменом, сводящемуся к отсутствию симптомов. Позитивная концепция здоровья подразумевает, что здоровье не сводится к отсутствию болезней, что здоровье – это наличие определенных системных свойств, которые определяют благополучие человека. При этом здоровье рассматривается не только на уровне физического тела, но и на уровне человека как личности и на уровне общности, в которой он живет.

Сравнение ключевых компонентов биомедицинской модели и модели хронических заболеваний

6. Некоторые выводы в контексте профилактики

Каждому из нас знакомы мысли о том, что надо бы организовать себе более здоровое питание, или что надо бы начать бегать по утрам, или есть поменьше сладкого ил пить поменьше кофе или алкоголя. Но здоровое питание — это не так же просто, как по пути забежать в кафе или кинуть вариться пельмени. А чтобы отказаться от лишнего кофе, сладкого или алкоголя надо учиться получать удовольствия каким-то более здоровым способом. Возможно, для этого даже придется поменять образ жизни.
Другими словами, мы все в той или иной мере озабочены тем, чтобы изменить свое поведение с привычного на более сложное. Умом мы понимаем, что это для нас необходимо. Но чего-то нам не хватает для того, чтобы изменить свое поведение.
Вот это «что-то» и является главным предметом изучения психологии здоровья, а ее целью – помощь людям в изменении поведения в пользу более здоровьесберегающего или безопасного.

Как уже говорилось выше, неинфекционное заболевание может быть результатом действия многих факторов: с одной стороны – обстоятельств, в которых оказался человек, а с другой стороны, – внутренних ресурсов человека противостоять негативным обстоятельствам. Все эти внутренние и внешние факторы, одновременно влияющие на состояние здоровья, в поведенческих науках получили специальное название – стресс, который стал считаться главным предиктором не только хронических заболеваний, но и вообще всех видов поведения, нарушающих те или иные социальные нормы. Соответственно, снижение уровня стресса – стало главной целью профилактики хронических заболеваний и любых видов поведенческих нарушений.

Вышесказанное замечание не только отражает обсуждаемые в этом курсе научные представления о решающем вкладе психологического благополучия в состояние здоровья человека, но и подчеркивает то, что человека нельзя заставить быть здоровым, но можно развивать и поддерживать его собственное естественное стремление к этому.

Вместе с тем, возникает вопрос: если здоровье у нас ассоциируется с понятием счастья, то почему нам приходится обсуждать профилактические программы, смысл которых побуждать человека к здоровому образу жизни? Почему люди сами не всегда и во всём склонны проявлять здоровое поведение? Почему нам так парадоксально сложно регулярно проходить медосмотры, выполнять рекомендации врачей, заниматься спортом, правильно питаться, воздерживаться от алкоголя и табака, оторваться от телевизора или компьютера, вовремя ложиться спать, соблюдать все требования личной гигиены, сдерживать агрессию в конфликтах, обходиться без насилия, не тревожиться, рационально преодолевать различные стрессовые ситуации, уметь расслабляться и, в конце концов, быть счастливыми?

Парадокс заключается в том, что мы должны прилагать усилия, затрачивать энергию, испытывать определенный дискомфорт, чтобы в отдаленном будущем получить некоторые выгоды. Проблема здоровьесберегающего поведения состоит в том, что награда за него может прийти к человеку не просто слишком поздно (спустя годы), но и просто в виде «невозникновения» какого-либо расстройства (например, отсутствие рака молочной железы, болезни системы кровообращения). Такой отсроченный эффект очень сложно подкреплять. Не просто отказаться от вкусного куска торта в двадцать лет, который гарантирует немедленное удовольствие и лишь отсроченную возможность отсутствия проблем с сердцем из-за повышения уровня холестерина в крови в отдаленном будущем. Учитывая тот факт, что здоровьесберегающее поведение зачастую имеет отрицательную мотивацию, разработка эффективных превентивных программ в сфере здоровья является непростой задачей для специалистов.
Здоровье – это не только сложнейший объект для научного описания, но и особый способ поведения, требующий постоянной мобилизации всех интеллектуальных и эмоционально-волевых ресурсов человека. Быть здоровым, это значит прилагать усилия, прогнозировать, тратить энергию, испытывать определенный дискомфорт, чтобы в отдаленном будущем получить некоторые выгоды. Однако, в то же время, быстрое и простое чувство удовольствия или эмоциональное облегчение можно получить немедленно – от вкусного торта, от переедания, от бесцельного листания каналов телевизора, от алкоголя, от лени, от агрессии или аутоагресии, и вообще от любого поведения, которое помогает снижать уровень эмоционального напряжения, поскольку «упрощает» наше восприятие стрессовой ситуации.

Мотивацию для усилий над собой и выбора здорового поведения нам даёт сама природа через подкрепление чувством счастья от сложной активности, повышающей шансы на выживание и передачу генов следующим поколениям. Эта мотивация и является главным ресурсом профилактических программ в сфере здоровья. Метафорически можно сказать, что суть профилактических программ состоит во влиянии на выбор человека в пользу «сложных» способов получения удовольствия от жизни.
Под здоровьем мы имеем в виду самое высокоорганизованное поведение, на которое способен человек, не только соответствие медицинским нормам, но и субъективное чувство благополучия, и его успешное социальное функционирование, и состояние общественных институтов, организаций и социальных групп, в которые этот человек включен. А учитывая, что сегодня люди имеют самую высокую продолжительность жизни и максимально высокий уровень здоровья за всю историю человечества, мы можем предположить, что стандарты здоровья будут и дальше расти, а поведение людей будет всё более высокоорганизованным, и никто не знает теоретических пределов этого роста.