5. Тенденции развития системы профилактики в современном мире

1. Изменения в демографии

Всю человеческую историю, по сравнению с сегодняшним днем, на Земле жило относительно немного людей. Только последние 200-300 лет наблюдается взрывной рост количества населения. Когда родились взрослые читатели этих строк, количество людей на Земле вероятно составляло от 4 до 5 миллиардов человек. Когда родились современные подростки, на Земле жило примерно 6,5 миллиардов человек. А сейчас нас уже 8 миллиардов. Такое стремительное изменение демографической ситуации не могло не сказаться на всех сторонах жизни людей, в том числе на понимании таких ключевых понятий, как счастье, здоровье, психологическое благополучие, жизненный успех, смысл жизни…

Демографы утверждают, что человечесвто сегодня переживает т.н. демографический переход — процесс стабилизация численности населения за счет снижения уровня и рождаемости, и смертности. Его главными причинам ивыступают:
1) Модернизация, рост ВВП на душу населения.
2) Урбанизация: выгодное в аграрном обществе большое количество детей (рабочие руки, воспроизводство), теряет свой смысл в городе (низкий уровень младенческой смертности, высокая плотность населения, высокие затраты на содержание и обучение детей, пенсионная реформа)
3) Рост продолжительности жизни, рост среднего возраста.

2. Изменения в культуре

Мы живем в удивительное время, когда многое в человеческой истории происходит впервые. Когда-то дедушка, держащий на руках внука, знал его судьбу. Было очевидно, что внук в точности повторит судьбу своего отца и деда. Сегодня наша жизнь сильно отличается от жизни наших родителей. А жизнь наших детей во многом будет не похожа на нашу. Поэтому сегодня опыт предыдущих поколений уже не играет той определяющей роли, какой она была раньше. Новые поколения уже не могут больше просто копировать жизнь своих родителей и полагаться на их опыт, как было раньше. Традиционная культура аграрного общества построена на том, что предшествующее поколение передает свой опыт следующему. Впервые в истории человечества следующее поколение знает больше, чем предыдущее. Раньше опыт был важнее, чем творчество, творчество становится важнее опыта. Взрослые не очень понимают, чему надо учить, а обучение идет в обратном порядке.

3. Изменения рынка труда

Меняется рынок труда, на наших глазах появляются и исчезают новые профессии, поэтому человеку сегодня приходится учиться всю жизнь, а не получать одну профессию раз и навсегда. Всё большую значимость приобретает нематериальная продукция – информация. Информатизация, искусственный интеллект, системы распознавания, анализ больших данных открывают новые возможности для автоматизации рабочих мест. Останутся востребованными профессии, где человек незаменим. Поэтому для успешной жизни становятся важными уже не только профессиональные навыки, но и личностные качества и социально-психологические компетенции, такие как уверенность в себе, умение разрешать конфликты, умение работать в команде, инициативность, творчество, лидерские качества и многие другие.
Меняются средства производства. Если раньше карьера была возможна только в рамках организаций, причем скорее — больших организаций, то сегодня любой может зарабатывать деньги не выходя из дома, будучи фрилансером или самозанятым.

4. Изменения в системе образования

Раньше человек получал образование, а потом всю жизнь пользовался полученными знаниями. Сегодня знания устаревают быстрее, чем появляются в учебных программах. Поэтому человек учится всю жизнь, и начинает учится сразу в рабочей ситуации
Поэтому и система образования сегодня во всех странах переживает бурный период реформирования. Главной тенденцией этих реформ становится то, что ученик становится активным участником процесса обучения, а не просто получателем информации. Для освоения современных образовательных программ уже недостаточно просто передавать знания от учителя к ученику. Современное образование – это продукт сотрудничества учителя с учеником, основанный не на принуждении и страхе плохих оценок, а на собственной мотивации ученика к получению новых знаний.
Реализация педагогических задач современного образования предполагает в то же время создание психолого-педагогических условий сохранения, укрепления здоровья, формирование достойной жизненной перспективы каждого обучающегося, что невозможно без наличия у ребенка психологических знаний о себе, своих личных и возрастных особенностях, правилах грамотного взаимодействия с окружающими людьми, навыков действий в сложных жизненных ситуациях, позитивного мышления и принципов здорового образа жизни, соответствующих его индивидуальными возможностям и потребностям.
Охрана здоровья давно перестала быть сферой ответственности исключительно системы здравоохранения. В настоящее время в социальных науках преобладает комплексный подход к пониманию здоровья, в которое включают психическое, духовное, эмоциональное, социальное, физическое здоровье, которые взаимодействуют друг с другом и определяют благополучие на уровне индивида, социальных групп и общества в целом.

5. Изменения в обществе

Имущество. Рост ВВП приводит к тому, что становится дешевле и удобнее не иметь имущество, а арендовать. Если раньше социальный статус обеспечивался богатом и накоплением, то сегодня богатые люди ведут подчеркнуто скромный образ жизни и обходятся необходимым минимумом.

Персонализация отвественности. Институты общественного контроля, характерные для традиционных обществ, уступают место персональной ответственности за жизнь, воспитание и выздоровление. Происходит смена с коллективной на индивидуалистически ориентированной системы ценностей и соответствующего изменения норм поведения.

Смысл жизни. Раньше человек старался избежать физического труда и находиться дома, потому что труд и скитания были проклятье и уделом нижестоящих. Сегодня мы путешествуем, лезем в горы, изнуряем себя тренировками, стремимся больше путешествовать. Потому что главным драйвом становятся приключения. Выгодным и надежным предметом инвестирования становятся не вещи и имущество, а новый опыт и хорошие отношения в семье и с друзьями

Участие в общественной жизни. При переходе от традиционного к (пост)индустриальному обществу формируется новый тип социальной связи между людьми, основанный на индивидуальном выборе. Если раньше социальная активность была хобби небольшой части населения, то сейчас это показатель социальной зрелости, которая всё больше ценится

6. Изменения паттернов физического и психического здоровья

Смена паттерна инфекционных заболеваний на хронические по причинам:

• урбанизация (повышение качества жизни),
• система здравоохранения (индустриализация),
• переход от традиционного к индустриальному обществу,
• открытие антибиотиков (1928 год А. Флеминг, пенициллин),
• рост средней продолжительности жизни (с 35 до 70 лет).

Изменение стандартов здоровья. Раньше: богатый – толстый, бедный – худой. Сейчас всё наоборот. Здоровый образ жизни, контроль веса – это не только вопрос здоровья, но и соответствие духу времени. Если 50 ет назад была мода на курение, то сейчас на ЗОЖ.

Рост уровня тревожности и депрессии в популяции. Персонализация ответственности и неопределенность будущего влечет за собой высокий уровень хронического стресса. Это происходит на фоне утраты терапевтической роли традиционных обществ.

Рост спроса на психологию. Растущий уровень стресса, с одной стороны, и высокий уровень жизни, с другой, вынуждают людей более внимательно относиться к своим переживаниям и психологическому благополучию. Таким образом, с изменением представлений о причинности в медицинской науке происходит переход от био-редукционизма к холистическому подходу.

7. Изменение стратегии воспитания детей

Сегодня воспитание здоровой личности требует от родителей больших усилий, чем их требовалось в прежние времена. Это связано со стремительным усложнением социальных отношений, к которым мы все вынуждены адаптироваться, и с возрастающей ролью личностных качеств, необходимых для этой адаптации.
Когда-то процесс воспитания подразумевал только односторонний процесс передачи опыта от взрослых к детям, когда от детей требовалось только соответствие определённым нормам поведения и освоение узкого круга учебных и профессиональных навыков. Воспитание здоровой адаптивной личности в сегодняшнем мире подразумевает то, что ребенок тоже является активной стороной воспитательного процесса. Сегодня стратегия воспитания сфокусирована на стимулировании у ребенка собственной активности и осознанности: понимании себя, умении выражать свои мысли и желания, любопытстве к самостоятельному изучению окружающего мира, формировании опыта принятия самостоятельных решений, совершения ошибок и поиска путей преодоления их последствий.
Сепарация, как результат здорового взросления, является главной воспитательной целью. Причем не только для родителей, но и для всех специалистов, работающих с несовершеннолетними. Ниже приведена модель воспитания ребенка, выключающая в себя три направления, обеспечивающих здоровую сепарацию, которую должны понимать родители, и иметь в виду специалисты, работающие с детьми в своей повседневной деятельности:

1. Забота об эмоциональной сфере ребенка;
2. Объяснение ребенку возможностей и ограничений окружающего мира;
3. Формирование у ребенка самостоятельного поведения.

8. Политика в отношении девиантного поведения

Наверняка вы в своей практике консультирования подростков вы попадали в ситуации, когда приходилось тщательно взвешивать информацию так, чтобы она ему не навредила, но вместе с тем повлияла на его поведение в нужную сторону. Например, если подростку рассказывать о наркотиках в рамках идеологии «нулевой толерантности», то есть, что все наркотики одинаково опасны, что они все немедленно убивают, что их употребляют только очень плохие люди, то вы рискуете полностью потерять его доверие, потому что у него есть свой опыт общения со сверстниками – потребителями наркотиков. И подросток знает, что все эти категоричные утверждения не могут быть верными, что реальность сложнее, а он хочет разобраться именно в ней. Он видит в вас специалиста и доверяет вам до того момента, когда вы говорите ложь или необоснованную информацию.

Этот пример демонстрирует противотечение, в которым столкнулись авторы профилактических программ по таким темам как профилактика ПАВ, сексуального просвещения с целью профилактики ранней беременности и венерических заболеваний и подобных. И поэтому появились два альтернативных подхода, которых придерживаются два «лагеря» специалистов. Первые выступают за ограничения подростков от информации. И их главным аргументом выступает тот факт, что эффекты таких сложных социальных вмешательств, как профилактические программы действительно сложно просчитать и гарантировать снижение рисков, а не их рост. И действительно, анализ результатов многочисленных программ по профилактике употребления наркотиков, подростковых беременностей и венерических заболеваний показал, что наряду с положительными эффектами, такие программы так же несут в себе и риски, а именно провоцируют интерес подростков к видам поведения, которым посвящены программы.

Однако, профилактический подход, основанный на ограничении информации для подростков, по сути, сводится к трансляции общепринятых норм морали и права. И все было бы хорошо, но при этом подростки лишаются возможности осознанного выбора и остаются один на один с истинными причинами своего рискованного поведения: со своими переживаниями, с когнитивными искажениями, с образом жизни, в которые они уже оказались увлечены. И сам этот факт может привести к еще более непредсказуемым последствиям, чем нарушение норм морали, например, к депрессиям и суицидам.
Поэтому второй «лагерь» специалистов, напротив, выступает за предоставление подросткам полной информации о проблеме в рамках политики легализации.

Можно выделить три стратегии профилактики девиантного поведения:

• Прогибиционизм (запрет),
• Легализация (регламентация),
• Аболиционизм (отсутствие запрета или регламентации).

Тенденции в политике социального контроля над девиантным поведением:

• признание несостоятельности репрессий (“кризис наказания”);
• изменение стратегии социального контроля от “борьбы” и “войны” к “мирному сосуществованию”;
• поиск мер социального контроля, альтернативных репрессивным;
• приоритет профилактики.

9. Три стратегии профилактики

На примере политики в отношении наркотиков можно выделить три фокуса, и соответственно, три стратегии профилактики:

1. Снижение спроса: вся профилактика, и в первую очередь, её первичное звено, направлена на то, чтобы люди не обращались к наркотикам.
2. Снижение предложения: чем менее вещество доступно (представлено на рынке), тем меньше будет число его потребителей. Снижение предложения обеспечивается законодательными ограничениями продажи табака, алкоголя, оборота и оборота наркотических веществ, а так же деятельностью правоохранительной системы.
3. Снижение вреда (harm reduction) исходит из признания неизбежности факта употребления какой-то частью общества, например, табака, алгоголя или наркотиков, и поэтому направлена на снижение негативных последствий их употребления. К мерам такой профилактики относятся: предоставление стерильного инструментария для инъекций, ремни безопасности (снижение негативных последствий пользования автомобилем), презервативы (снижение негативных последствий сексуальных контактов), кремы с защитой от ультрафиолетовых лучей (снижение негативных последствий пребывания на солнце) и т.д.

10. Профилактика делинквентности (криминального поведения) подростков

Система профилактики подростковой преступности последнее столетие во всем мире переживала бурное теоретическое и практическое развитие, результатом которого стало смещение акцента с наказания на поддержку и социальную реабилитацию несовершеннолетних правонарушителей. При этом общественная и профессиональная дискуссия пыталась найти оптимальное решение противоречия межу требованиями общественной безопасности, главное из которых состоит в снижении уровня криминальных рисков, с одной стороны, и справедливым правосудием в отношении молодежи, с другой. Под справедливым правосудием понимается его внимание к обстоятельствам, которые по естественным причинам отличают подростков от взрослых, таких как: недостаточное понимание общественных норм, несформированность правового и гражданского сознания, недостаточную сформированность отделов мозга, тормозящих эмоциональные импульсы, природная склонность подростков экспериментировать с новыми формами поведения.
Центральной идеей профилактики криминального поведения подростков стали попытки сформировать у них социальные знания и навыки, необходимые для исполнения взрослых социальных ролей в обществе, включая исполнение полноценной правовой ответственности за свои поступки. Результаты исследований показывают, что на снижение повторной преступности – главный показатель успешности системы профилактики правонарушений, в большей степени влияют усилия по формированию у молодежи навыков установления близких отношений, сотрудничества в группах, планирования своей жизни, разрешения конфликтов, самостоятельности, принятия взвешенных решений и ответственности за свои поступки, чем ужесточение наказания.

11. Принципы (социального) маркетинга

Как уже говорилось выше, главная цель профилактики хронических заболеваний и любых видов поведенческих нарушени — снижение уровня стресса, переживаемого отдельными людьми и социальными группами. Это обстоятельство подчеркивает то, что человека нельзя заставить быть здоровым, но можно развивать и поддерживать его собственное естественное стремление к этому. Поэтому в современном здравоохранении применяются принципы маркетингового подхода, те же, что и в коммерческих проектах. И в том и в другом случае они ориентированы на изменение поведения – в одном случае — покупательского, в другом – поведения в сфере здоровья.

Принципы концепции социального маркетинга:

• Ориентация на потребителя. Как и в коммерческом маркетинге важен сбор информации о потребителе, его предпочтениях, установках, образе жизни, социальном контексте является ключевой для продвижения того или иного продукта (в нашем случае – идей, установок, образа жизни, паттернов поведения).
• Существующие поведенческие паттерны и цели изменения поведенческих паттернов. Ключевым здесь будет выявление факторов, способствующих изменению поведения или формированию желаемого поведения.
• Разнородные вмешательства. Для формирования устойчивого изменения поведенческих паттернов необходимо сочетание различных подходов. Крайне редко интервенции, основанные лишь на одном вмешательстве, бывают успешными.
• Сегментация аудитории. Социальные группы, на поведение в сфере здоровья которых мы хотели бы повлиять, крайне неоднородны. Успешное профилактическое вмешательство сфокусировано на более компактных подгруппах, выделяемых специально под цели профилактики — целевые группы или группы риска.
• Обмен. Организаторы профилактических воздействий должны осознавать, что предлагаемое изменение поведения рассматривается целевой аудиторией не как безусловное благо. Любое значительное изменение в поведенческих паттернах имеет свою цену (затрачиваемые усилия, отношение окружающих и пр.), поэтому выбор целевой аудитории будет или нет поведение изменено, обусловлен тем, каково соотношение воспринимаемых затрат и выгод от изменения поведения.

12. Модели изменения поведения

Модель убеждений в отношении здоровья (Health Belief Model – HBM, 1950-е), социальные психологи Службы общественного здравоохранения США:

• Восприятие и осознание угрозы
• Воспринимаемые выгоды превентивного поведения
• Воспринимаемые барьеры превентивного поведения
• Восприятие само-эффективности

Модель стадий изменения поведения (The stages of change — SOC), Prochaska, DiClemente et al.; конец 1970-х гг.;создана на основе анализа более 300 видов психотерапий, описывает стадии формирования мотивации здорового поведения:

• Стадии изменения (предразмышление, размышление, подготовка действия, сохранение желаемого поведения, отсутствие искушения)
• Процессы изменения (информированность о проблеме, осознание негативных эмоций, критичность самооценки, социальная ответственность, решимость)
• Баланс решений (анализ потенциальных выгод, анализ потенциальных затрат)
• Само-эффективность (уверенность в достижении результата и преодолении преград, Искушение вернуться в прежним формам поведения).

Модель социальной диффузии (Diffusion of innovations), Rogers E., 1995, описывает закономерности распространения профилактического воздействия:

• Преимущества инновации перед альтернативами.
• Совместимость инновации с ценностями с возможностями человека.
• Степень простоты и легкости восприятия и удобства использования.
• Возможность апробации инновации в ограниченных масштабах.
• Видимость – степень, в которой результаты инновации «видимы» для других людей, провоцируют её обсуждение с представителями целевой группы, способствуя диффузии инновации.

Подробнее: Цветкова Л.А., Антонова Н.А., Ерицян К.Ю. Профилактические проекты в сфере здоровья: разработка, внедрение, оценка эффективности. Учебное пособие. Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена. 2018. сс. 21-29