4. Модели профилактики

На предыдущих занятиях обсуждались различия между моделями инфекционных и хронических заболеваний, концепция стресса как генерального предиктора девиантного поведения и концепция факторов — непосредственных причин стресса и поведенческих отклонений. На этом занятии мы попробуем обобщить все эти знания в виде модели профилактики девиантного поведения.
Напомним, что в широком смысле к профилактике относятся к любые действия, направленные на снижение вероятности возникновения какого-либо нежелательного явления, а также — снижение тяжести его развития и негативных последствий.

1. Биомедицинская модель профилактики

Биомедицинская модель профилактики вытекает из модели инфекционных заболеваний, которая рассматривалась на одном из прошлых занятий. Она строится на простой логике и обращается к трем категориям людей:

1) Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения заболевания. Её главной целью выступают здоровые люди, которые пока не успели чем-то заразиться. Им ставят прививки, для них придумывают санитарные нормы и учат их соблюдать, чтобы избежать заражения, мыть руки перед едой, уничтожают возможные очаги заболеваний, повышают сопротивляемость (резистентность) к возможной болезни. В нынешнюю эпоху пандемии коронавируса появились требования к ношению масок, дезинфекции рук и ограничения посещения различных общественных мест. (Целью первичной профилактики в биомедицинском смысле так же выступают: повреждающий агент (инфекция), пути передачи инфекций и воздействие на организм человека с целью укрепления его сопротивляемости болезни. Но рассмотрение этих подробностей выходит на рамки задач курса).

2) Вторичная профилактика направлена на предупреждение утяжеления и хронизации состояния при возникновении ранних симптомов заболевания. То есть, вторичное звено профилактики направлено на людей с признаками заболевания или имеющим диагноз, поставленный врачом. Выявление таких людей производится с помощью скрининговых мер, например, диспансеризации. Как мы помним, инфекционные заболевания, как правило, имеют четкие критерии наличия патологии, которые можно зафиксировать, например, с помощью анализов, выявив конкретный возбудитель болезни.

3) Третичная профилактика, которую еще называют реабилитацией, направлена на предупреждения обострений перенесенной болезни и рецидивов, сокращение негативных последствий заболевания и на восстановление функций организма. Таким образом, ее целью являются люди, преодолевшие острую фазу заболевания, уже находящиеся в ремиссии.

Традиционно роль поведения больного в этих трех звеньях профилактики практически не рассматривалась. Считалось, что лечение состоит из чисто медицинских процедур, реализуемых только под контролем врача. Однако в случае заболеваний и расстройств, где важен поведенческий компонент, простая и логичная биомедицинская модель оказалась малопригодна, по причинам о которых уже говорилось на предыдущих занятиях. Но главная из них состоит в том, что хронические заболевания не имеют четких критериев начала возникновения заболевания, они характеризуются длительным «предболезненным» периодом. Следовательно, непонятны критерии перехода от первичного ко вторичному звену профилактики. Психиатры, которые занимались лечением поведенческих расстройств давно обосновали необходимость модели профилактики, которая бы детализировала начальные фазы заболевания.

Кроме того, следует отметить, что при ряде заболеваний в третичной профилактики очевидно важна роль психолога. Самый яркий пример — аддиктивное поведение. Заставить человека прервать употребления алкоголя и наркотиков и провести детоксикацию довольно легко. И периодически тяжелые наркоманы сами приходят лечиться, чтобы уменьшить хотя бы дозу, а вовсе не собираются бросать. Мечта любого алкоголика – научиться пить без запоев. Каждый алкоголик хочет так выздороветь, чтобы продолжать пить. Но вопрос: как сделать наркоманов устойчивыми к срывам, которые хотят вылечиться? И здесь, к сожалению, не существует медицинских мер предотвращения тяги, хотя их пытались создать. Нет такой сыворотки или укола, чтобы расхотелось в карты или в рулетку играть. И приходится использовать методы психологического воздействия на стадии третичной профилактики. Но не потому, что так нужно, а просто нет никакого другого способа.

2. Модель профилактики хронических заболеваний

По вышеназванных причинам в 1980-е годы была разработана модель профилактики психических заболеваний, которая впоследствии получила свое признание так же в отношении многих других нарушений поведения. В отличие от биомедицинской модели, в ней детализировано звено первичной профилактики – сделан акцент на «предболезненных» состояниях и важной роли поведения человека в формировании болезни (Gordon, R. (1983) An Operational Classification of Disease Prevention. Public Health Reports, 98, 107-109). Эта модель стала результатом длительной дискуссии множества клиницистов на страницах американских психиатрических периодических изданий. На этой модели сегодня основаны методические документы Всемирной организации здравоохранения, посвященные профилактике негативных явлений в подростковом поведении, например, – наркомании, суицидального поведения и т.д.
Модель включает в себя три звена профилактики (которые, по мнению многих авторов, в совокупности относятся к первичному звену профилактики в общемедицинском смысле). Применительно к тематике подростковой девиантности модель выглядит следующим образом.

Универсальная профилактика (Universal prevention) направлена на всю подростковую и молодежную субпопуляцию и может ставить своей целью: формирование мотивации к здоровому образу жизни, укрепление психического здоровья, информирование о вреде тех или иных видов поведения «риска», формирование политики средств массовой информации в сфере общественного здравоохранения, повышение доверия к профессиональной помощи в сфере охраны физического и психического здоровья и т.д. Самое неспецифическое звено профилактики, то есть несвязанное с какой-то конкретной проблемой, а направленное на формирование устойчивости к рискам для здоровья в целом.

Селективная профилактика (Selective prevention) адресована представителям групп «риска», для которых характерен высокий уровень переживаемого стресса, но без специфических признаков какого-то поведенческого расстройства. Другими словами, их высокий уровень стресса может выражаться в самых разных девиациях. Такими группами риска могут быть, например:

• учащиеся, состоящие на внутришкольном учете или учете в КДН,
• дети, перенесшие травму или жестокое обращение,
• дети с высоким уровнем нервно-психического напряжения,
• подростки, относящие себя в каким-то контр-культурам,
• подростки, вероятно употребляющие алкоголь и табак,
• учащиеся с низкой успеваемостью,
• дети семей мигрантов и т.п.

Селективная профилактика, в отличие от универсальной, направлена на конкретные группы риска внутри молодежной и подростковой субпопуляции. Идея селективной профилактики состоит в том, что поведение «риска» происходит преимущественно в результате психологических или жизненных проблем, с которыми подросток не может справиться самостоятельно. При этом поведенческие нарушения являются индикатором высокого уровня стресса. Таким образом, цель селективной профилактики – раннее выявление психологических или жизненных проблем подростка и оказание профессиональной помощи до того, как они приведут к серьезным поведенческим нарушениям.

Индикативная профилактика (Indicated prevention) нацелена на уязвимые группы или лиц, не просто с высоким уровнем стресса, а со специфическими признаками какого-то конкретного поведенческого расстройства. Её смысл состоит в раннем выявлении лиц с выраженными признаками поведения «риска» и своевременном оказании им профессиональной помощи, в первую очередь, психологической.
Важно подчеркнуть, что индикативная профилактика, в отличие от предыдущих звеньев, направлена на представителей групп риска, которые имеют выраженные признаки поведенческих нарушений, но все-таки еще не имеющих статуса больных, с точки зрения медицины. К таким могут относится, например, наркопотребители, не имеющие клинических признаков наркомании, с точки зрения врача. Они не попадают в статистику заболевших, но для них в учетной форме №37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» предусмотрен раздел — «Профилактический учет».
У подростков, попадающих в это звено профилактики, могут появляться характерные изменения: резкое снижение успеваемости, сужение круга интересов, безразличие или наоборот агрессия к родителям, потеря интереса к привычному кругу друзей и социальному окружению, алкогольные и токсические эксцессы и пр. Такие молодые люди часто попадают на прием к специалистам или в профилактические программы не самостоятельно – их приводят родители, друзья, направляют работники системы образования или правоохранительных органов. Это важное замечание подчеркивает то обстоятельство, что сами молодые люди на этом этапе зачастую уже чувствуют себя «исключенными» из общества. От их социального окружения, от специалистов, осуществляющих профилактические мероприятия, требуются особые усилия по формированию у молодого человека мотивации к полноценной жизни. В отличие от селективной, цель индивидуальной профилактики состоит не просто в краткосрочной социально-психологической коррекции поведения, а в вовлечении подростка в долгосрочную работу, которая включает в себя комплексный анализ различных аспектов его жизни и работу с его ближайшим социальным окружением – родителями, братьями и сестрами, и значимыми сверстниками. Такая стратегия работы в документах системы образования обычно носит название индивидуальной профилактической работы (ИПР).

3. Сравнение моделей профилактики инфекционных и хронических заболеваний

Соотношение звеньев моделей профилактики

Таким образом, модель профилактики необходима для того, чтобы оптимально сфокусировать имеющиеся ресурсы на решении какой-то проблемы. Суммируем понятия, изученные в этом модуле курса в виде таблицы, сравнивающей логику профилактики инфекционных и хронических заболеваний.


Более подробно методы исследования и процедуры построения профилактической работы будут рассмотрены в следующих модулях этого курса.